фото показано с polit.ru

Мы публикуем стенограмму и видеозапись выступления в цикле "Публичные лекции "Полит. ру"" доктора медицинских наук, президента Общества специалистов доказательной медицины, профессора Высшей школы экономики Василия Власова, состоявшейся 21 апреля в Библиотеке-читальне имени И.

С. Тургенева.

См. также:

В. Власов. Диагноз: страшное чудо распознавания. Лекция 1

В. Власов. Скрининг: навстречу мечтам о вечном здоровье. Лекция 2.

В. Власов. Правильно лечат? Как знать? Чем помочь? Лекция 3

М. Руссо. Работает ли лекарство?

М. Руссо. Искусство баланса

В. Власов. Интервью накануне лекции 4.

Б. Долгин: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Мы начинаем очередную лекцию из цикла «Публичные лекции «Полит. ру»». Кроме того, что это - очередная лекция из этого цикла, это еще и последняя на данный момент лекция подцикла о проблематике современной научной доказательной медицины. Наш лектор - глава российского общества доказательной медицины, Президент Общества доказательной медицины, профессор Высшей Школы Экономики, доктор медицинских наук Василий Власов. В этот раз мы говорим о том, что можно пытаться делать - основательного, доказанного - чтобы люди были здоровы.

В. Власов: Поскольку мне кажется, что я опять вижу новые лица, позволю себе напомнить, что в предыдущих лекциях мы говорили о диагностике и терапии, и я хочу, чтобы вы смирились с тем, что точной диагностики не бывает. Но хотелось бы, чтобы она была настолько правильной, чтобы помогала врачам применять правильное лечение. И мы с вами научились рассматривать данные об эффективности лечения, о том, как оно измеряется. Убедились на этом и на этом примере, что абсолютно эффективных медицинских методов не бывает - они обещают нам НЕКОТОРУЮ эффективность. Но при этом они обещают и некоторый вред.

В прошлый раз я на этом вреде не останавливался, сегодня на вреде от лечения я остановлюсь немного больше, потому что взвешенные представления о пользе и вреде составляют сущность правильного принятия решений не только врачом, но и пациентом. Он же должен взвешивать ожидаемый вред и ожидаемую пользу от того, что ему предлагает врач. Это никакое не чудо: мы садимся за большой ужин и предполагаем наслаждение от еды, но одновременно помним, что переедать не надо. И с большим или меньшим успехом находим баланс. И, куда бы мы ни посмотрели, везде дело в балансе.

Сплошь и рядом мы с вами не находим правильного баланса, и на утро думаем о том, что вчера надо было делать не так, как мы это сделали, человек слаб. И сегодня мы с вами будем пытаться понять - насколько точные данные у нас есть об окружающей среде, чтобы мы могли принимать правильные решения, и насколько эти данные позволяют нам надеяться на длительную и счастливую жизнь.

В этой аудитории все помнят о том, что она - конечна, и ожидать чего-то большего, чем более-менее определенный срок жизни, у нас нет оснований. Медицина не является волшебной палочкой. Надо сказать, что все время появляются любители, которые обещают - обычно царям - увеличения их продолжительности жизни. Цари за это с удовольствием платят. Даже Иосиф Сталин одного такого «деятеля» финансировал. И, когда этот деятель безвременно скончался, ничего не сделав, по слухам, Сталин сказал: «Сбежал, подлец».

К сожалению, серьезно говорить о продлении человеческой жизни мы не можем. Сегодня мы подходим к вопросу: что влияет на продолжительность жизни человека, с одной стороны, а с другой стороны, будем говорить, как в области медицины можно правильно сочетать пользу и вред, чтобы получить максимум из этого баланса.

Я позволю себе напомнить, что я оказываю услуги коммерческим и некоммерческим организациям, получаю за это деньги, но в данной моей лекции, как и в прошлых, не присутствуют товары и услуги, связанные с этим. А читаю эту лекцию я по приглашению портала «Полит. ру».

Вы видите картинку, которая была опубликована в «Нью-Йорк Таймс» на прошлой неделе. Эта статья была перепечатана в том или ином виде всеми новостными агентствами. В действительности, это - результаты очень хорошего исследования. Так бывает - газеты стараются обнародовать хорошее исследование. На этой картинке вы видите, как увеличивается продолжительность жизни с увеличением дохода. Обратите внимание, что богатые живут дольше - ну, кто бы сомневался! Но подчеркиваю - эта зависимость существует в довольно благополучном обществе, где никто не голодает.

А теперь посмотрите на эту картинку. Здесь тоже речь идет о том, как увеличивается продолжительность жизни по мере увеличения дохода. Вот эта толстая линия - жители Нью-Йорка, линия тоньше - жители Детройта. Нью-Йорк - один из самых благополучных мегаполисов мира. А в Детройте последние 20 лет развиваются катастрофические события в социальной сфере, там очень все сложно. И вот смотрите - богатым всё равно, где жить, в каком районе. А бедные очень сильно страдают, умирают значительно раньше, если они живут в плохом регионе этой страны.

Это - большой урок для нас всех, особенно для тех, кто занимается организацией здравоохранения - что богачи себе обеспечат нормальную жизнь, а простой народ нуждается в том, чтобы существовала хорошая социальная система. В том числе, система оказания хорошей медпомощи. Если учесть, что богатых людей мало, а бедных - много, то забота о небогатых является заботой о большинстве населения. Так что эта публикация из самой богатой страны мира, о том, как влияет богатство, учит нас тому, как мы должны у нас организовывать медицинскую помощь. Подчеркну, что из нашей страны никаких подобных исследований никогда не исходило - мы можем в очередной раз примерить на себя то, что увидели там.

А вот наши данные. Есть у нас выдающийся психиатр, главный специалист по алкоголю Александр Викентьевич Немцов. Он впервые нарисовал эту картинку.

Вот тут внизу по горизонтали - годы, по вертикали - продолжительность жизни, ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Вот тут - 64 года до 70-х годов, потом она снижается в 70-е годы, в период, когда М. С. Горбачев радовал нас своим руководством страной, и у нас были большие надежды, продолжительность жизни увеличивается, потом после Горбачева падает. Потом кризис, еще один кризис, и вот тут она достигла предела. Последние три года - 2013, 2014, 2015 - она примерно одинаковая. А синяя линия - это потребление алкоголя. Это не причина, это - связь.

Потребление алкоголя ведь само по себе не увеличивается, оно увеличивается по каким-то причинам. Мы можем только догадываться, что это связано с каким-то социальным неблагополучием. И вот сейчас продолжительность жизни перестала расти, но начало расти потребление алкоголя. Здесь мы с вами видим признак неблагополучия.

И из этой же статьи Александра Викентьевича: чем больше потребляют у нас алкоголя, тем меньше живут. То есть, у нас с вами как у общества есть проблема - мы не можем изменить причины потребления алкоголя, но мы, как общество, можем повлиять на объемы потребления, на способы потребления. Например, наши северные соседи - финны - резко ограничили количество точек продаж алкоголя и время продаж. И оказалось, что эта простая мера очень эффективно работает: ведь всем известно, что, сколько водки ни бери, все равно потом придется бегать. А если магазины рано закрываются, значит, уже не сбегаешь.

Кликните на рисунке, чтобы увеличить

Конечно, самые «крутые» ребята найдут где-нибудь технического спирта или стеклоочистителя, но с этими ребятами уже ничего сделать нельзя. Но как общество мы можем многое сделать для того, чтобы сохранять здоровье людей.

Второй бытовой фактор - диета. Помните, я уже упоминал, насколько простым кажется вопрос о влиянии диеты на состояние здоровья и продолжительность жизни, и как в действительности он сложно решается. Одна из самых ярких идей о том, что холестерин вызывает атеросклероз и, соответственно, инфаркты и всякие другие болезни, была зарождена в начале XX века и связана с именем русского патологоанатома Аничкова. Поскольку в бляшках сосудов определяется холестерин - он кормил кроликов холестерином и обнаруживал у них в сосудах такие белые бляшки. Очень правдоподобное решение, эта теория была принята, и было обнаружено, что там, где у людей в крови много холестерина, там и появляются бляшки. Отсюда всё подтвердилось.

И одна из самых главных идей в середине XX века - холестериновая идея - повернула все так, что холестерин доминирует до сих пор. Правда, сейчас он доминирует не как диетическая проблема, а как проблема, которая лечится таблетками. Таблетки для снижения концентрации холестерина в крови настолько популярны, и довольно безвредны, что есть такая идея: всем после 50 лет надо есть таблетки для снижения холестерина. Естественно, эта идея очень нравится продавцам этих таблеток. И проводятся расчеты - насколько было бы хорошо, если бы все люди после 50 лет, а еще лучше - после 40, начинали есть эти таблетки от холестерина. Какие объемы продаж!

В середине XX века эта идея носила вполне «диетический» характер. Казалось, что, поскольку холестерин есть в пище, то надо меньше его есть, и все будет хорошо. Но эта идея нуждалась в доказательствах. И были проведены несколько исследований, которые оказались не опубликованными. И наш с вами современник два таких исследования нашел. Одно такое исследование было опубликовано две недели назад в «Британском медицинском журнале» - в 2016 году были опубликованы результаты исследования, которое было проведено 60 лет назад.

Там людей, которые находились в более-менее контролируемых условиях, грубо говоря - в домах престарелых, их случайным образом - помните рандомизированные и контролируемые испытания? - рандомизировали. Одни из них питались обычной пищей, а другие питались пищей, в которой животные жиры были заменены на растительные. Где нет холестерина и которые, вроде бы, полезны для здоровья. И когда он проанализировал эти материалы, то обнаружил, что, конечно же, переход на постное масло приводит к тому, что концентрация холестерина снижается.

Но в материалах этого исследования он открыл, что, оказывается, люди, потреблявшие постное масло вместо животных жиров, и у которых хорошо снижалась концентрация холестерина, умирали немного больше, чем те, которые питались традиционной пищей. Отсюда возникает вопрос: так может быть, эти результаты и были не опубликованы именно потому, что эта гипотеза не оправдалась?

Сейчас на экране - так называемый «лесной график». В прошлый раз, если вы помните, я объяснял, как его читать.

Кликните на рисунке, чтобы увеличить

Вот эта точечная оценка равняется 1. 12 - это значит, что в контроле люди выживали немного лучше. Совсем немного, доверительный интервал широкий, и он пересекает линию отсутствия эффекта. Второе исследование тоже в пользу контроля, то есть, в пользу обычной диеты. Но здесь доверительный интервал хоть и широкий, но отходит от этой линии, здесь есть статистически значимый эффект, то есть, не случайный эффект.

В третьем исследовании совсем мало людей - видите, какой широкий доверительный интервал, но это исследование тоже учтено. Еще два исследования - они показывают противоположную тенденцию, но тоже статистически незначимы. Когда все эти исследования объединяются с помощью технологии под названием «метаанализ», то получается такая вот оценка: вот это - оценка точечная, а вот это - доверительный интервал.

Кликните на рисунке, чтобы увеличить

Он показывает, что статистически значимого эффекта от низкохолестериновой диеты нет, мы ничего уверенно утверждать не можем, но то, что пользы нет - нет, никаких указаний. Это он уже второе такое исследование нашел, этот замечательный исследователь! Те, кто 40 лет продвигал диету с растительными жирами, ответили на это: «Да, это, конечно, очень интересно, но у нас нет никаких оснований менять рекомендации!». Мы с вами живем в период, когда рекомендация, данная, по-видимому, не слишком обоснованно, будет сейчас пересматриваться. У нас нет оснований говорить, что постное масло плохое, но у нас нет и оснований отказываться от бараньих ребрышек.

Хочу сказать, что рекомендация избегать животных жиров была настолько серьезной, что… Знаете, что у бельгийцев национальная еда - это картошка-фри? Но бельгийцы делают это правильно - они эту картошку жарят в говяжьем или бараньем жире, в отличие от «Макдональдса». Жир имеет высокую температуру плавления, и картошка получается очень хорошей, попадая в горячий жир. Так вот, некоторое время назад я для одной знакомой бельгийки пытался в огромном городе Москва найти говяжий жир. И оказалось, что его невозможно купить! Просто отсутствует как товар. Потому что все производства в мире стали очень быстро перестраиваться.

Использование маргарина для обжаривания картошки в «Макдональдсе», например, прекратилось в течение нескольких месяцев после того, как было сказано, что маргаринами нельзя пользоваться - они не хотят, чтобы на них кто-то показал пальцем и сказал, что у них - нездоровые жиры. Рекомендация, оказывается, очень сильно влияет на то, что происходит с нами, и нам нужно к этому присматриваться и критически относиться. Надеюсь, что пример с жирами показал вам, что мы должны питаться по возможности разумной человеческой пищей и не пытаться ее активно уродовать исключением или обогащением какими-то продуктами.

Всё, что мы сегодня знаем о хорошей пище - она должна быть разнообразной! Это высказывание выглядит немного глупо, но по большому счету это единственное, что мы знаем. Как только пища в каком-то смысле становится однообразной, например, происходит из одного места, почва в этом месте может быть бедна йодом или селеном, то это сопровождается риском возникновения болезней. Если пища происходит из разных районов, в том числе - импортная, то тогда с большей вероятностью никаких дефицитов, проблем с отсутствием каких-то компонентов, не будет. Если будет какая-то морская пища, то уже с малой вероятностью у человека возникнет дефицит элементов, связанных с использованием пресной, иногда очень чистой, воды.

Сегодня огромное число людей в больших городах, в том числе и в Москве, которая не исключение, используют бутилированную воду, которая получена методом очистки способом «обратного осмоса», когда вода фильтруется через пленку под давлением, при этом вода получается практически дистиллированная, освобожденная от солей. Часть этой воды минерализуется дополнительными добавками, а большая часть попадает на рынок в таком вот почти дистиллированном виде.

Отсюда, естественно, могут быть проблемы с дефицитом некоторых микроэлементов, которые мы традиционно должны были получать с водой. То есть, наше «пищевое окружение» по возможности должно быть натуральным. Не в том смысле натуральным, что нам из какого-то особого колхоза будут поставлять продукцию, выращенную на каком-то натуральном удобрении, а в том смысле, что это должна быть разнообразная пища из разных источников.

Кликните на рисунке, чтобы увеличить

Вот здесь показано, как по годам развивалась эта история. В 60-м году в первый раз была дана рекомендация заменять насыщенные животные жиры растительными жирами, а дальше было несколько этапов преимущественно американских диетических программ. В США очень серьезно относятся к общественному здоровью, у них Министерство здравоохранения больницами не управляет, но государственные органы активно влияют именно на политику в области общественного здоровья: что люди едят, что они курят, в каких домах они живут. И вот только сейчас, в 2015 г. мы получаем объективную информацию о том, что там происходит.

А теперь вернемся от проблем внешней среды, того, чем мы питаемся, в сторону лекарств. Вы все знаете аспирин. И все слышали, что аспирин - это не только когда болит голова или температура, но и то, что аспирин - это профилактическое средство. «Разжижитель крови» по-народному. Кровь он жиже не делает, но он уменьшает клейкость тромбоцитов - клеток крови, которые склеиваются и могут образовывать тромбы.

Аспирин используется человечеством лет 400, может быть, больше. В разных формах. Человечество не знало, как аспирин работает, но представления, которые сейчас существуют, были образованы всего лет 60 назад. Считается, что эти представления сегодня правильные. Но помните, что я говорил - не важно, как работает, важно, к каким эффектам приводит. Поскольку аспирин - очень распространенное средство, его едят напропалую и там, и тут, так что очень легко проводить исследования, чтобы посмотреть: а что бывает с теми, кто употребляет аспирин, и что бывает с теми, кто не употребляет.

Было проведено много таких исследований, которые показали, что те, кто употребляет аспирин, лучше себя чувствуют, у них и инфаркты реже случаются! Эти исследования ничего не доказывают, потому что легко себе представить, что те люди, которые принимают аспирин, заботятся о своем здоровье. А те, кто не принимают - не заботятся. Это просто разные люди, и дело тут может быть и не в аспирине. Поэтому были проведены рандомизированные испытания, где одни люди получали «пустышку», а другие получали аспирин, и за ними всеми наблюдали.

Казалось, что было доказано: у тех, кто принимает аспирин в небольших количествах, реже инфаркты и инсульты - поражения головного мозга, связанные с тромбами. И аспирин стал попадать во всякого рода рекомендации. И основаниями были отдельные исследования. Более того - получающие аспирин и не получающие аспирин, их испытывали на предмет смерти от инфаркта, а что со смертью от рака? Оказалось, что смерть от рака аспирин не предотвращает, но, допустим, заболеваемость раком толстой кишки уменьшается.

К этому вопросу обратились специалисты по общественному здоровью, которые стали эти исследования обобщать. Из этого отчета я взял таблицы. Специалисты американского центра по профилактике обобщили все данные по первичной профилактике болезни аспирином. Первичная профилактика - это когда люди, у которых нет болезни, пытаются ее предотвратить, чтобы ее и дальше не было. А вторичная профилактика - это когда у человека уже есть, допустим, стенокардия, или на кардиограмме выявляются какие-то проблемы, и он начинает принимать аспирин, чтобы предотвратить развития у себя инфаркта и инсульта. То есть, он уже больной, но он предотвращает осложнения.

Первичная и вторичная профилактики между собой связаны тесно, и сплошь и рядом эффект вторичной профилактики оказывается больше. Помните, я как-то говорил, что, когда тяжелых больных лечат, то пользы больше, чем когда лечат здоровых? И вот мы на экране опять видим «лесной» график, только уже тут много исследований. Можем взять и посмотреть - какая польза. И мы видим, что польза применения аспирина для профилактики несмертельного инфаркта миокарда и несмертельного инсульта оказывается близка к нулю. Ромбик находится очень близко к линии отсутствия эффекта. Кажется, что все же маленькая польза все-таки есть.

Беда в том, что у приема аспирина есть своя цена. Помните тромбоциты? Они же склеиваются не для того, чтобы нам образовывать тромбы. Они склеиваются для того, чтобы не было кровотечений. Кровотечения ведь бывают разные. Допустим, вы подхватили какую-то инфекцию. У вас может возникнуть кровотечение в желудке, в кишечнике, в легких. И эти кровотечения не будут останавливаться, потому что тромбоциты не будут склеиваться! Вот тут график про общую смертность - видите, что на общую смертность аспирин не влияет. А почему? Потому, что он увеличивает смертность от кровотечений. И тяжелые кровотечения оказываются сопоставимы по частоте с теми инфарктами, которые он предотвращает.

В результате получается так, как писал классик доказательной медицины Дейв Сакет (David Sackett): «Когда мы говорим о профилактике аспирином, то мы должны спросить пациента: «Что вам больше не нравится - инфаркт или смерть от кровотечения?»» Это шутка, но, между тем, такой выбор между лечением и не лечением - абсолютная реальность. В этом смысле мне нравится сказка про Русалочку. А кто из вас помнит, какую цену она заплатила за ноги? Да, она заплатила за них болью. И в сказке или в жизни - у всего есть своя цена.

Возвращаемся к нашей обычной жизни. Помните, я говорил о том, что общество может что-то сделать? Пример с курением. На этом графике вы видите, как в Австралии с 1990 по 2013 годы снизилась доля курящих с 28% до 16%, почти в два раза. В этом смысле Австралия стала чемпионом мира. Что они сделали? В печатных изданиях в 1990 году они специальным законом запретили рекламу сигарет. Затем в 1995 году они специальным законом на всех пачках разместили предупреждение о вреде курения - у нас это было сделано «буквально вчера». Они развернули национальную компанию по обращению внимания людей на вред от курения. Они запретили курить за рулем, это стало нарушением Правил дорожного движения. И так далее.

И, в конце концов, они придумали помещать на этикетки табачных пачек страшные картинки, и они придумали запрет на художественное оформление табачных пачек вообще, пачки стали безликими, перестали быть элегантными и привлекательными, на них стало содержаться только предупреждение о вреде. Мы идем следом за австралийцами, но насколько мы от них отстаем, настолько у нас и хуже показатели. Если я правильно помню, у нас курит 40% людей. И это огромное число уменьшается с очень большим трудом. Потому что страшно трудно бросить курить.

Эта проблема может быть решена только усилиями всего общества, когда курение «денормализуется», как говорят, когда любой курильщик рассматривается как ненормальный человек, его поведение рассматривается как ненормальное. Оказалось, что это вполне неплохо работает - после того, как у нас был введен последний закон, довольно жесткий, в результате у нас в больницах и офисах перестало пахнуть табаком, у нас оказались туалеты с чистым воздухом. Все улучшилось и довольно резко. Но это не работает в наших с вами подъездах, не всё делается легко. Но, тем не менее, подвижки есть. И это значит, что наше общество может добиться в этом отношении многого.

Давайте вернемся к лекарствам. Был такой влиятельный американский эссеист и политический деятель - Оливер Венделл Холмс (Oliver Wendell Holmes Sr. ). В том числе он писал о вреде медицины, вреде медицинских практик и о вреде лекарств. Широко известна его цитата: «Если бы можно было все известные ныне лекарства утопить на дне океана, как хорошо было бы человечеству. Правда, ценойвредадлярыб» (I firmly believe that if the whole materia medica, as now used, could be sunk to the bottom of the sea, it would be better for mankind-and all the worse for the fishes).

В известной степени это правда. К этой цитате я хочу привязать мое утверждение о том, что все способы лечения, все лекарства приносят вред. Но некоторые, при правильном применении, могут приносить пользу. Это то, что знают все хорошие врачи, к чему ведут своих пациентов и обсуждают с ними правила приема, правила побочных эффектов - чтобы максимизировать пользу при лечении.

Только в XX веке медицина начала понимать - какой огромный вред она может принести человечеству. Самая известная история - история с талидомидом (thalidomide). Расскажу коротко. Талидомид был очень эффективным лекарством, которое, с одной стороны, обладало успокаивающим и снотворным действием, а с другой стороны, каким-то чудом помогало беременным женщинам по утрам чувствовать себя хорошо. Поэтому, несмотря на то, что в инструкции было написано, что на беременных оно не испытывалось и беременным его принимать не рекомендуется, оно получило довольно широкое распространение именно в применении у беременных.

Почему не испытывалось на беременных? Да ведь беременных надо щадить. Сейчас это существует в качестве закона, тогда такого законе не было. Но ведь всем по-человечески было понятно, что на беременных испытывать не надо! И бОльшая часть лекарств ни тогда, ни сейчас на беременных женщинах не испытывается. Но в результате на рынке оказалось лекарство, которое не было испытано на беременных, а они его принимали. И чудом оказалось, что талидомид - совершенно уникальное вещество по вызыванию уродств у плода - катастрофические маленькие руки и ноги.

Причем, после этого химики специально, уже другими способами, пытались синтезировать на основе этого вещества что-то более сильное, вызывающее такие дефекты - не смогли. Бывают такие биологические задачи. До сих пор это - самый сильный препарат, который вызывает такие уродства у людей и животных. Причем в интеллектуальном плане эти дети рождались абсолютно полноценными. Среди этих детей, которые теперь совсем взрослые, есть прекрасные певцы, математики, литераторы - у них оказался только соматический дефект.

Это я к тому, что во всех обществах, в том числе - и в нашем, существует отношение к людям, рожденным с дефектами, как к негодным людям. Например, чаще всего при беременности с помощью ультразвука выявляют именно такие дефекты, и дефекты сердца. И считается, что это - основание для того, чтобы абортировать плод. Между тем, дефект сердца как насоса не имеет никакого отношения к дефектности человека. Этот человек, если он выживает, живет как нормальный человек, в интеллектуальном плане. А его убивают из-за того, что у него неправильные ручки-ножки или сердце. Считается, что, если женщина делает аборт потому, что она не хочет этого ребенка - это плохо, а если она делает аборт потому, что у ребенка нет руки - то это оправдание. Смотрите, как у нас с вами, у нашего общества, искривлено сознание и к каким последствиям это приводит.

Так вот, история с талидомидом была уникальна, из нее были извлечены очень важные уроки. Конечно, теперь, как и тогда, на беременных женщинах не проводят испытания, но проводят испытания этого препарата на животных и обязательно - на беременных животных. И считается, что, если препарат, испытанный на животных и в больших дозах, не вызывает такого эффекта, то он в этом смысле безопасен и для людей. Конечно, это такая аналогия отдаленная, что гарантии для человека по-настоящему нет, но, тем не менее, это работает. Последние 50 лет не было ни одного препарата, который что-то подобное бы показал. На вызывание рака и на вызывание врожденных дефектов препараты проверяют на животных и пока это работает.

Хотя существующая система и пропустила этот эффект, это извинительно. Эта система начала появляться только после Первой мировой войны, до этого у человечества не было никакой настороженности - варили любые зелья, продавали любые настойки, любые таблетки, это все появилось только в «поколении XX века». Поэтому не надо удивляться, что из лекарств, которые находятся на рынке, некоторые бесполезны - как, например, какой-нибудь «Ингавирин», но он хотя бы довольно безобиден. Но есть другие препараты, которые потенциально вредны. И размер этого вреда из нашей отечественной статистики мы извлечь не можем, но вот американцы его считают.

Посмотрите: по оценкам американского здравоохранения в 2013 году, каждый год 200 миллиардов (!) долларов расходуется из-за побочных эффектов лекарств, прежде всего - с дополнительными госпитализациями, с необходимостью лечить людей, у которых появились побочные эффекты от лекарств.

По пожилым людям американская статистика говорит, что после 60 лет больше половины госпитализаций связаны не с болезнями, а с побочными эффектами лечения. То есть, человек лечится амбулаторно, ему назначают дополнительные лекарства - взаимодействие и - больница.

Если учесть, что у нас с вами существуют проблемы, дополняющие американские, то это дорогого стоит. Вчера одну пожилую женщину в приемном отделении больницы держали 8 часов! При том, что все бюрократические проблемы были решены. Причем, это произошло в Москве, где еще относительно благополучно. В США такого не бывает.

Так что, пожалуйста, помните, что каждое лекарство сопряжено с вредом. И чем больше лекарств, тем больше вреда. Современные клинические фармакологи могут сказать, как взаимодействуют между собой два лекарства - ведь известно, какие лекарства совместимы, какие - нет. Но, когда появляется третье или четвертое лекарство, никто не может сказать, что же будет в результате. Поэтому хорошие врачи со своими пациентами вопрос появления второго-третьего лекарства должны обязательно серьезно обсуждать и обязательно отслеживать - что будет, какие изменения в состоянии здоровья.

А на этом слайде - английская статистика. Она не такая уже свежая, заканчивается 2000-м годом, более свежих данных я не нашел. Она говорит нам кое-что о британской системе здравоохранения, но говорит также кое-что и о лекарствах, которые сегодня применяются. Синяя пунктирная линяя вдоль оси «Х» - это количество тяжелых случаев, возникших из-за того, что что-то было неправильно сделано медицинским работником. Например, инъекция вместо подкожной была сделана внутримышечно. И обратите внимание - с годами тут не такие уж большие изменения. А вот эта линия, круто идущая вверх - так называемые «непредсказуемые эффекты», их иногда называют на старинный манер «идиосинкратическими». Это значит «непонятные».

Почему это возникает? Именно потому, что всякое лекарство помимо основного эффекта может давать другие эффекты. Какие? А неизвестно. По индивидуальной непереносимости. Откройте вкладыш к любому лекарству, и там будет написано: «Противопоказания - индивидуальная непереносимость». А как узнать, есть она или нет? А для этого надо попробовать. Подчеркиваю - есть очень сильный элемент непредсказуемости. И вот мы видим, как сильно - с 200 до 1200 - растет за относительно короткое время частота таких событий. Почему растет? Потому что медицина с годами применяет всё более активные лекарства.

До этого сплошь и рядом были лекарства слабо эффективные, но безвредные - валокордин, горчичный пластырь, банки… Особого вреда не приносили. А сегодня сплошь и рядом мы применяем активные лекарства - ведь хочется, чтобы болезнь была излечена. В 2015 году появились два препарата, которые за четыре недели излечивают гепатит С, который еще три года назад был вообще не излечим.

А на прошлой неделе был анонсирован препарат, который излечивает за две недели, полностью освобождая от вируса! И, естественно, такие сильные препараты обладают и сильными побочными эффектами. Это особенность медицины, и применять их нужно очень целенаправленно, очень профессионально, должно быть тесное сотрудничество врача и больного, чтобы больной понимал - какую цену он может заплатить за применение высокоактивного препарата.

Есть еще статистка из США, она заканчивается 2005 годом: посмотрите, как растет число обращений о тяжелых побочных эффектах за 20 лет, которые зарегистрированы государственной организацией по контролю за лекарствами в США. Многократный рост. Это то же самое, что мы видели применительно к Британии, только немного другая статистика. Помните картинку, которая отражает обобщенные данные об эффективности обезболивающих средств? И мы видели, что, допустим, трамадол малоэффективен, аспирин в обычной дозе - 1 таблетка по-нашему - так же, как трамадол. А диклофенак, напроксен - в два раза лучше.

Первыми двумя препаратами лечим четырех человек - у одного боль проходит, диклофенаком, напроксеном лечим двоих - у одного боль проходит. В два раза эффективнее. Но есть лекарства, которые еще эффективнее - кажется. Обезболивающие, противовоспалительные - эти лекарства должны быть довольно безопасными. Даже у аспирина есть своя цена.

А вот какой замечательный результат получился при испытании новых препаратов - вальдекоксиб, целекоксиб, рофикоксиб. Его сравнивали с напроксеном - средненькая эффективность. Смотрите, что получилось - новые эффективные препараты создавали, чтобы не было желудочных кровотечений. И вот вы видите здесь частота гастродуоденальных проблем. По результатам одного года по сравнению с напроксеном количество этих проблем уменьшилось в два раза.

А на этой картинке - сердечно-сосудистые события, то есть инфаркты, стенокардии и так далее. И - все наоборот! И в те же самые два раза. Получается, что, если препарат чего-то достигает, то надо смотреть- какой ценой. И применительно к этим препаратам это было одно из разочарований рубежа XX-XXI веков, когда казалось, что были обнаружены препараты, позволяющие больным, особенно с ревматоидным артритом, хорошо обезболиваться и без вреда для желудка. А оказалось, что у этого есть своя цена: или вред для желудка или инфаркт.

Эта проблема никуда не уйдет, и никто её за нас с вами не решит. Только пациент может решить, что для него важно, доктор за него решить этого не может. Это принципиальная особенность современной медицины. Только больной это дело может решить. Причем, это касается широчайшего круга препаратов. Например, бета-адреноблокаторы, распространенные препараты, которыми лечат артериальную гипертензию. А у мужчин они сплошь и рядом вызывают угнетение потенции, причем, эффект довольно заметный и постоянный. Если мужчина уже не интересуется этим вопросом -ладно, а если еще интересуется?

Препарат для пациента должен выбираться не только в соответствии с положительным ожидаемым эффектом, но и с теми негативными эффектами, которые пациент сочтет для себя приемлемыми. К сожалению, ситуация осложняется еще и тем, что эти красивые картинки, которые я вам показывал, по отдельным препаратам, такие детальные, как по аспирину, для большинства препаратов по-настоящему не известны.

Посмотрите на эту картинку «с той стороны океана» - это данные о том, как публикуются результаты испытаний препаратов в зависимости от того, одобрен этот препарат для применения, или нет. Если препарат был подан в американское агентство по контролю над лекарствами на предмет его разрешения к использованию, и было принято решение его разрешить, то - обратите внимание - почти все испытания публикуются в журналах и всем доступны. Если препарат разрешается как-то ограниченно, то тогда и половины не публикуется. А если препарат не разрешается, то бОльшая часть данных о нем не публикуется никогда.

Одна компания разработала перспективный препарат, стала его испытывать и обнаружила, что он убивает пациентов. Они тут же закончили испытания с ним и закрыли программу, назвав его бесперспективным. Сведения не публиковались - коммерческая тайна. Через некоторое время другая фармакологическая компания начинает испытывать аналогичную молекулу. Им удалось зарегистрировать этот препарат и продвинуть его. После массового применения и массовой гибели людей препарат был отозван с рынка.

И работник первой фармацевтической компании - это редкий случай! - будучи уже пенсионером, признался, что в их компании была такая разработка. И, что если бы они опубликовали эти данные, то вторая компания не стала бы разрабатывать этот препарат и не убила бы этим препаратом множество пациентов. К сожалению, эта борьба между коммерческой тайной и необходимостью общества знать правду об эффективности препаратов, тянется постоянно и в ней никак не находится хорошего баланса.

Для того, чтобы все результаты клинических испытаний нам с вами были известны - врач нам расскажет, мы сами в Интернете нашли - для этого в кокрановском сообществе в 90-е годы была выдвинута инициатива о том, что все клинические испытания должны заранее регистрироваться и только потом проводиться. Если они будут регистрироваться, то мы будем знать, что такое испытание было, был создан регистр, и этот регистр ведется и уже не один. В нашей стране такого регистра нет, мы тут отстаем. И на основании этого пошла инициатива, что нужен не только регистр данных, нам нужно еще знать результаты испытаний.

Почему эта проблема стала такой острой? Потому что оказалось, что есть много примеров, когда компания проводит испытания, а публикует их частично. Например, препарат «Тамифлю», который якобы лечит грипп. Проходят годы, а данные о том, как он действует, невозможно получить. Данные для независимого анализа не предоставляются.

В течение последнего года была развернута компания «All trials», которая ставила своей задачей принудить законодателей разных стран, в том числе - Европейского союза - к тому, чтобы они приняли такие законы, по которым фармкомпании были бы обязаны предоставлять в общественное пользование эти данные. Вообще, считать их коммерческими данными не совсем правильно, потому что больные, которые в них участвовали, это же не коммерческая собственность. Эти больные предоставляли себя для проведения научных исследований в общественных интересах.

Как правило, человек, который принимает участие в испытаниях, не получает никакой существенной пользы, это обычное лечение, может быть, чуть лучше, потому что он находится в рамках испытаний. Если это «плацебоконтролируемые» испытания, то о получает либо плацебо, либо активный препарат. Средняя его польза - ноль. Но таким образом он себя отдает для того, чтобы следующее поколение больных или он сам через пять лет, когда у него будет следующее обострение получили качественный эффективный препарат.

И должен сказать, что 14-го апреля 2016 года - опять плохая новость - Европарламент принял новую директиву, по которой данные клинических испытаний являются коммерческой собственностью, могут быть предметом коммерческой тайны, и никакие журналисты не имеют права требовать к ним доступа. И более того, если какие-то люди будут «разглашать» (это термин, который никак не находит настоящего применения в русском языке, прямой перевод «дующий в свисток» (whistleblowers), по-нашему - «бьющие тревогу» - люди внутри компаний, которые раскрывают обществу тайны внутри организаций), то они могут стать объектом наказания.

Я очень надеюсь, что это временное ограничение, что ситуация будет поправлена, но это показывает, какая серьезная борьба идет между сторонниками доступа к информации об эффективности и безопасности лекарств и теми, кто хочет получить от лекарств прибыль.

Откуда мы можем получить нужную нам информацию? Надежда только на ученых. Посмотрите на эту блестящую картинку. Поскольку часть лекарств люди покупают в аптеке по рецепту, а часть - с рук или в интернет-аптеке, то мы не знаем, какое количество людей подвергается действию лекарства.

Ученые из Голландии определили количество «Виагры», которое отпускается в аптеках, а потом определили концентрацию ее в сточных водах городов. И обратите внимание - оказалось, что бОльшая часть «Виагры», которая потребляется в Голландии, не является по происхождению аптечной. И должен здесь сказать, что «Виагра» здесь не исключение, просто она - прикольный объект для изучения.

В действительности, по-видимому, все лекарства в той или иной степени вот такие. И когда нам говорят, что надо протестировать школьников и определить, кто из них употребляет незаконные лекарства, то надо помнить, что в действительности люди употребляют очень много лекарств, не прописанных врачом и не полученных по рецепту в аптеке. Американцы проводили популяционное исследование, когда брали кровь у случайной выборки населения, и они показали, что каждый третий взрослый американец употребляет лекарства, не выписанные ему врачом.

Например, валокордин или корвалол - можно подумать по названию, что это сердечные лекарства, а в них содержится фенобарбитал - тяжелый транквилизатор. Он угнетает нервную деятельность и старичкам и старушкам нравится, потому что они после него спят хорошо. А прекратить прием этого препарата очень трудно, потому что от него возникает большая зависимость.

Когда люди прекращают его принимать, они просто плохо себя чувствуют - они не высыпаются, чувствуют себя раздражительными, это очень серьезная проблема. В США валокордин и корвалол не разрешены, считается, что это - токсичный препарат, он описывается как «варварское средство, которое ввозят в Америку из стран бывшего СССР». Те, кто его туда завозят, продают за очень большие деньги.

Вот картинка - это томограмма, как бы поперечный срез грудной клетки. И вот тут в легком в сосуде находится рентгеноконтрастное вещество, которое не пропускает рентген. Откуда оно образовалось? Этому пациенту при травме позвонка делали инъекцию, грубо говоря, цемента, чтобы склеить сломанный позвонок. И пациент чуть не умер, потому что часть введенного вещества из позвонка по сосудам мигрировала сюда и, будь ее чуть больше, пациент мог бы умереть. Так что порой манипуляции хирургов нисколько не безопаснее лекарств. И вы это знаете.

А теперь от опасностей, связанных с врачами, перейдем к опасностям, которые мы сами на себя налагаем. Новость: «Бывшая «Татушка» Юлия Волкова рассказала, что перенесла рак щитовидной железы». Читаем дальше: «Страшный диагноз певица «увидела» во сне». А потом она пошла к доктору, ей подтвердили диагноз, её лечили и вылечили. Но вот дальше: «При удалении опухоли был поврежден голосовой нерв». Щитовидная железа располагается на передней поверхности шеи под кадыком. «Для восстановления голоса потребовалась долгая реабилитация».

На первый взгляд, это - пример какого-то безумия. Но это только один пример большой проблемы. Посмотрите на эту картинку: здесь речь идет речь о Южной Корее, экономически благополучной стране. И в 1996 году там захотели ввести национальную программу раннего выявления болезней.

Помните, мы с вами говорили, что некоторые болезни имеет смысл рано выявлять? Некоторые болезни. Но, поскольку страна богатая, программа была государственная, то в бесплатной программе ранней диагностики, высокую цену для дополнительной программы выставлять не стали. И люди стали покупать эту дополнительную программу. В частности, стали покупать УЗИ щитовидной железы.

Научных обоснований для этого не было, поэтому бесплатно это не предоставляли. Но, поскольку недорого, то люди стали покупать. И у них с 5 до 70 выросло количество раков щитовидной железы.

Ясное дело, что столько не было, но навыявляли именно такое количество. Помните, мы с вами говорили про раннюю диагностику - человек ходит, и он здоров. Но сделали УЗИ и обнаружили «неправильные» клетки - и он стал больной. И никакого другого выхода, кроме как лечиться, у него нет. И десятки тысяч людей в Корее стали лечиться. И пострадали эти люди как часть национальной программы, а не как Юля Волкова - от отдельного плохого доктора.

У каждого десятого, если я правильно помню, вместе со щитовидной железой удаляли паращитовидные железы. Щитовидная железа довольно большая, с двух сторон от трахеи, а рядом находятся паращитовидные железы - маленькие, они регулируют обмен кальция в организме, то, из чего складывается твердость наших костей. И, если эти паращитовидные железы удаляются, то нарушается обмен кальция в организме, и люди, чтобы сохранить свои кости, должны пожизненно принимать препараты, замещающие этот гормон.

А если удаляют щитовидную железу, то еще и гормон щитовидной железы надо принимать. И два процента страдают от повреждения голосового нерва. Вот цена безумного организационного решения. На этом примере, который соединяет наши представления о вреде в лечении и вреде, который мы могли бы предотвращать, трезво глядя на то, что нам предлагает современная медицина, я и хотел бы закончить нашу сегодняшнюю лекцию.

Вопросы и ответы:

Б. Долгин: Большое спасибо. Давайте, перейдем к вопросам. Я бы попробовал задать сначала некий обобщающий вопрос. Понятно, что наука развивается, и в этом смысле нет окончательных данных. Но можно ли говорить, что на данный момент есть некий свод проверенных мер, помогающих профилактически? Кроме рекомендации всё делать умеренно.

В. Власов: Ну да, мы точно знаем, что лучше быть здоровым и богатым. В действительности, тут есть два вопроса. Первый - насчет уверенности. Буквально до 2003-2005 года в доказательной медицине было стремление выявлять только хорошие доказательства. Но, как я уже говорил, при ближайшем рассмотрении оказывается, что вот про это плохо знаем, про это, вот это недостаточно изучено.

Я уже приводил пример: то, что после поверхностной хирургической раны, зашитой кожи, совсем не обязательно отказываться от душа. И это было установлено только в XXI веке, а до этого всем говорили, что нельзя намокать в течение какого-то времени. И только в XXI веке происходит сдвиг в интерпретации научных данных и в современных клинических рекомендациях и по профилактике уже в качестве надежной рекомендации даются такие рекомендации, в которых можно быть уверенным.

Там необязательно могут быть рендомизированные контролируемые испытания, но, если совокупность данных дает уверенность в том, что это - правильный вывод, и он завтра не изменится, вот тогда говорят, что это - надежная рекомендация.

Что же касается вопроса «Как жить?», то я боюсь, что, если пытаться сделать общую рекомендацию, то ничего лучшего, чем рекомендовать избегать всяческих крайностей и воздействий, связанных со всякими экзотическими теориями, придумать нельзя. На рынке находится масса многокомпонентных таблеток, поливитаминов и прочих, с добавками минералов, про которые говорится, что одна таблетка полностью обеспечит вас микроэлементами, необходимыми вам в течении дня.

Уже доказано, что употребление таких таблеток не приводит ни к каким положительным эффектам. Но интересно то, что не приводит к положительным эффектам у людей, которые живут нормальной жизнью. Можно предполагать, что, если провести такое испытание на людях, которые плохо питаются, то у них может быть получен положительный эффект.

Такая же история с отдельными витаминами. Был такой выдающийся химик Лайнус Поллинг, у него вторая Нобелевская премия «За мир». Он пропагандировал употребление аскорбиновой кислоты в повышенных дозах. Он написал книжку про это, ездил с лекциями. В СССР он запомнился тем, что у него в кармане лежали две пробирки, в одной аскорбиновой кислоты было «на донышке», а в другой - на два пальца. Он показывал их и говорил: «В пробирке, где мало аскорбиновой кислоты - это количество рекомендует применять Академия наук СССР, а вот это количество, где ее много, получает с едой в течение дня коза. Так вот я думаю, что козе виднее».

Смешно, но с научной точки зрения аргумент - не очень убедительный. Основная мысль была - что с помощью больших доз аскорбиновой кислоты можно предотвратить простуду, грипп. Под это дело продавалось огромное количество аскорбиновой кислоты, написано много текстов. В конце 90-х годов в Кокрановском сотрудничестве был сделан обзор - помогает ли аскорбиновая кислота в больших количествах предотвратить простуду или нет? И, когда обобщили все контрольные испытания - с рандомизацией, с плацебо, с ослеплением - оказалось, что не помогает!

Но что интересно, что эта же группа исследователей углубляла свой анализ, накапливая данные. И, когда выделили из общей совокупности данных спортсменов во время курса тренировок и другие группы людей, которые находятся в особых условиях, когда организму предъявляются какие-то особые требования, аскорбиновая кислота участвует в обороте энергии, при больших физических нагрузках - и оказалось, что у этих людей аскорбиновая кислота приносит некоторую пользу. Но эти малые группы людей - исключения, но можно сказать, что аскорбиновая кислота в больших количествах большинству из нас не нужна. Можно поставить «галочку», но, конечно же, временно.

Б. Долгин: Спасибо. Мне кажется, что очень важен этот момент - понимания временности данных, необходимости следить за тем, как продолжает развиваться наука.

Вопрос: Скажите, как вы относитесь к «закону прозрачности» и почему вы считаете, что у нас он не принесет никакого эффекта?

В. Власов: «Sunshine act» (The Physician Payments Sunshine Act, 2010) - это американский закон, по которому в Америке начали разглашать данные - сколько получают от фармкомпаний американские врачи. Надо сказать, что этот акт оказал сильное влияние на весь мир. И, как я уже говорил, с лета этого года и у нас будут публиковаться такие данные. Вообще-то, в выполнении контрактных работ нет ничего особенного, всем нормальным людям нравятся приработки, особенно, если для этого не надо идти ночью на станцию, вагоны разгружать.

Особенность ситуации заключается в том, что хотелось бы, чтобы врачи нам назначали лекарства в зависимости от наших потребностей, а не от того, что им за это заплатили другие лица. То есть, при оказании медицинской помощи врач и пациент должны находиться друг напротив друга, и их отношения должны определяться оплатой, которую дал пациент. Но уже давным-давно появляется третья сторона плательщика - и страховая организация и государство, они вмешиваются в этот процесс.

Ну, хорошо, с этим мы смирились, все-таки в некоторых странах государство заслуживает доверия. Но хотелось бы, чтобы уж врач-то был независимым! Ничего подобного, он может получать деньги от фармкомпаний и прописывать нам лекарства, которые нам не необходимы. И вот этот «Sunshine act» должен был повлиять на эту ситуацию, чтобы помочь навести порядок с получением доходов врачами.

Наша страна в этом смысле очень сильно отстала, присоединится только в этом году. Скептически к этому я отношусь вот почему: на мой взгляд, наибольший вред фармакотерапии нашей страны наносят не единичные врачи, которые выписывают «Кагоцел» или «Церебролизин», а главные специалисты Министерства здравоохранения, которые определяют, какие лекарства надо массово закупать. Они определяют, что, допустим, в нашем перечне жизненно необходимых лекарств будет находиться какой-нибудь «Кортексин», у которого нет доказательств эффективности и безопасности.

Вот поэтому я считаю, что эта мера будет малоэффективной. А второе - мы еще не знаем, в какой форме эти данные будут раскрыты. Не исключено, что только в виде списка получателей денег. И тогда люди, которые получили от фармкомпаний миллионы долларов, будут находиться наряду с другими, которые получили за написание какой-нибудь методички какие-то 200 долларов. И это не позволит этому инструменты сработать.

Вопрос: Можете прокомментировать скандал с «Экспресс-анализом крови», который там разгорелся.

В. Власов: Сегодня технически в крови можно определять миллионы компонентов, ведь там «болтаются» остатки вирусов или бактерий. Они могут быть длинными или короткими, и современные технологии позволяют все эти миллионы миллионов определять. Это помимо тех анализов, которые обычно делаются в клинике. Естественно, возникает вопрос: «Давайте, мы сделаем вам анализ и по нему будем рассказывать вам о вашем здоровье и о вероятности развития у вас дальнейших болезней?».

И вот тут образовалось два направления в бизнесе: анализ генетических особенностей человека и анализ, не помню, как его назвали, когда по микропробе человека обеспечивают обильными данными. В Америке «прихлопнули» это дело, потому, что это, безусловно, бизнес, и без лицензии.

Но в основе и того, и другого лежит то, что было в Юж. Корее - безответственная практика объявления людям диагнозов и предрасположенностей, для которых нет настоящих научных оснований. В результате это увеличивает нагрузку на систему здравоохранения, приводит к травмам людей. Поэтому «прогрессивное человечество» считает, что исследования надо проводить там, где доказана потенциальная польза. В том, что владелица «Экспресс-анализ» предлагала, есть только одна польза - оно хорошо продается.

Вопрос: Про холестериновые бляшки - есть публикации, что вовсе не холестерин влияет на создание этих бляшек. И нужно ли принимать лекарства? Тем более, если на него «подсаживаешься», то надо пить уже постоянно.

В. Власов: Холестерина там много, его обнаружили в начале XX века, он обнаруживается очень легко. Другое дело, что он попадает туда не как чистое вещество, а освобождается в результате метаболизма и попадает уже в составе клетки. Но очень важно, что те препараты, которые сегодня используют для снижения концентрации холестерина не влияют на «объяснительный механизм». Очень важно, что они немного реально снижают вероятность развития инфаркта.

Сегодня есть значительная группа людей, которые считают, что статины были придуманы для снижения холестерина, чтобы снизить количество инфарктов. И было показано, что они снижают и количество инфарктов, и холестерин. Но делают они это другим механизмом, дело не в снижении холестерина. Объяснительный механизм может быть разный, я уже говорил про это. Но людям, которые не хотят умирать от инфаркта, им не хочется умирать от него. И от чего это будет - от снижения холестерина или от пентанпергидрофенантрена - дело совершенно второе. Важен клинический исход.

И, хотя статины реально снижают вероятность инфаркта, этот механизм не является абсолютно убедительно доказанным. Просто это - наилучшая доступная нам версия правды сегодня. Подчеркиваю: объяснения для медицинской практики сегодня имеют вторичное значение. Для разработки лекарств это страшно интересно и важно, а вот для медицинской практики не важно, через что реализуется механизм профилактики инфаркта миокарда.

Вопрос: Из вашей лекции можно сделать вывод, что у простого человека есть два выхода: или вообще ничего не делать или ползти на кладбище и закапываться. Мое личное предложение: обязательно перепроверять анализы, у второго врача перепроверять диагноз, и применять больше народных средств. И очень хорошо помогает молитва «Отче наш», я пробовал.

В. Власов: Спасибо. Я очень рад, что первым вы назвали консультацию у другого врача и повторение анализов, если обнаружено какое-то отклонение. Насчет эффективности молитвы есть экспериментальные данные. Говорят, что не помогает, но это очень индивидуально. Что касается народных средств, то среди них есть средства столь же опасные, сколь и те, что делают фармацевты. Так что последние два ваши совета надо воспринимать с осторожностью.

Но это Вы говорите про лечение, а мы сегодня говорим о предотвращении болезни. И здесь основной вывод: да, наши возможности ограниченны. Но индивидуальную перспективу я обрисовал с самого начала, у вас нет никакой необходимости думать, как уж вы будете доползать до кладбища. К счастью, это за нас выполняют другие. Но что касается возможности профилактики, позвольте вам напомнить, что продолжительность жизни людей сильно увеличивается. В Турции каких-то 60 лет назад продолжительность жизни была 55 лет. А сегодня турки живут дольше нас. И это - в исторически короткий промежуток времени.

Наша страна в известном смысле загадочная. Мы не понимаем, почему смертность взрослых людях в нашей стране не увеличивается, люди как жили, так и живут. В то время, как в других странах - Дания, Англия, Швеция - на протяжении 400 лет растет продолжительность жизни. Я очень надеюсь, что, по мере социального благоустройства, наша страна тоже встанет на этот путь, и если не мы с вами, то наши дети и внуки будут жить всё дольше и дольше. Это явное доказательство того, что главное средство - это социальный прогресс. И за это мы с вами в первую очередь и должны держаться. Нет никакой волшебной таблетки, которая позволит нам долго жить.

Вопрос: В книге «Антистресс, антирак» приведено, что кардиограмма показывает состояние до молитвы и после - позитивно после. В одном ответе на вопрос вы упомянули, что врач должен зависеть только от пациента. Но тогда же он будет заинтересован в том, чтобы не ВЫЛЕЧИТЬ, а ЛЕЧИТЬ, доооолгоооо… И мне кажется, что правильная система взаимодействия - та, которая была у китайского императора. Пока император был здоров, врачи «катались, как сыр в масле». Как только император заболевал, они снимались со всякого довольствия. А если у меня не будет средств? И в этом плане, мне кажется, когда врач от меня не зависит, а я потом могу его поблагодарить - словами и материально - это более эффективно. Что вы на это скажете?

В. Власов: Вопрос о молитве я оставил бы без ответа, хотел бы обратить внимание аудитории: изменение в кардиограмме не является желанным исходом для пациента. Для пациента было бы хорошо, если бы у него не было инфаркта, не наступила бы слепота. А что происходит на кардиограмме - это дело совершенно второе, и это легко объяснимо: успокоение, медитация. Ну и что?

Что касается китайских врачей, то я должен сказать, что нужно различать современную медицину с ее эффективными средствами, и древнюю медицину. В древней медицине было очень ограниченное количество эффективных вмешательств, а в китайской медицине, по-видимому, их вообще не было. И этот пример - сказка. Но сама идея того, чтобы врач сохранял здоровье, в последнее время пользуется популярностью. Хочу этой идее противостоять.

Помните на первой лекции я начинал с того, что медицина - это такая общественная практика, которая нацелена на то, чтобы помогать людям в состоянии болезни. Про здоровую жизнь медицина знает очень мало. Это не то, что медицина лечит. Да, были такие врачи, которые изучали, например, здоровый секс. Но они вмешивались в область, которая является не объектом нормальной медицины, а в ту, которая удобна для изучения, и всем интересна. После книги Мастерса и Джонсона все читающее человечество теперь знает, как изгибается стопа в определенный момент, и пальчики растопыриваются. Но это не медицинская проблема. Поэтому я подчеркиваю: нормальная жизнь здоровых людей - она интересна, но с таким же успехом ее могут изучать как физики, так и врачи.

Б. Долгин: Но это не отменяет вопроса о том, какой же может быть система стимулирования, которая бы не создавала эффекта, когда врачу выгодно продолжать лечить.

В. Власов: Безусловно, мы не знаем окончательного ответа на этот вопрос. Но мы знаем, что то решение, которое было у греков - что не будет никого между врачом и пациентом - правильное. Но с точки зрения того, что мы знаем последние 100 лет, когда современная медицина стала существовать: на условиях индивидуальной оплаты нельзя организовать медицину. Нужен сбор общественных средств, чтобы те, кому не повезло заболеть тяжелой болезнью, могли получить очень дорогое лечение. Поэтому и возникают всякие другие способы оплаты труда врачей.

Боюсь, что бОльшая часть этих способов нацелена на то, чтобы просто заставить врачей больше работать. А вот это индивидуальное благорасположение врача к пациенту, отзывчивость к его интересам, оказывается, как бы на втором плане. С моей точки зрения, наилучшей системой оплаты работы врача является фиксированная и достойная зарплата, из общественных фондов - страхование и так далее - чтобы врач мог проигнорировать бесплатный обед от фармкомпании. И тогда он будет работать для пациента наилучшим образом. Дает ли это гарантии? Нет, ведь жадные люди есть всегда. Им этот бесплатный обед кажется необыкновенно привлекательным, тем более, что иногда платят значительно больше, чем за обед. Но, к сожалению, ничего другого на сегодняшний день, увы, не придумано.

Б. Долгин: А система каких-то премий за быстрое излечение? Штрафов в связи с учетом средних показателей по данной болезни - можно же придумать какие-то хитрые стимулы, или как?

В. Власов: Теоретически это кажется вполне себе возможным, но практически всё сводится к тому, что врач должен правильно лечить. Потому что исход болезни почти всегда в большей степени зависит от не зависящих от врача обстоятельств у конкретного больного. Поэтому платить надо за правильность действий. А правильность берется от науки. Потому что длительность болезни, возникновение осложнений, они сплошь и рядом внезапны, непредсказуемы. Зависят от некоторых приходящих факторов. От непонятно, чего. Поэтому врач должен действовать правильно.

И это отражено в клинических рекомендациях, в современной медицинской науке. Вот если на врача заведено дело, в тех странах, где мы считаем суд справедливым, вызывают эксперта и его спрашивают: «Что в этой ситуации должен был делать врач этой специальности?». Эксперт говорит: «Он должен был делать это и вот это. И подсудимый это и делал». И обвинение снимается, потому что всё сделано правильно. Значительная часть зависит - верующие говорят «от Бога», «от Аллаха» - но точно мы не знаем. Лекарства могут по-разному изменяться внутри организма. Какие-то особенности человеческой наследственности. Некоторые из этих особенностей можно даже протестировать, но только некоторые. А бОльшую часть мы не знаем. Человеку ввели лекарство, а через полчаса он умер. Почему? «Идиосинкратический» эффект, все было сделано правильно, но, увы, бывает такое.

Вопрос: Вы много употребляли сегодня слово «вред». Понятно, что стихийное понятие вреда не однозначное, расплывчатое, субъективное. Какие есть возможности формализовать понятие «вред», как-то количественно его оценивать, классифицировать виды вреда? Это очень важно, на мой взгляд, чтобы сказать, что что-то имеет вредные побочные эффекты?

В. Власов: То, что одному вред - другому польза. Считается, что мы можем выделить некоторые эффекты, которые большинство людей считают вредом. В этом смысле надо отличать вред как факт, как единицу. Это не частота наступления, а отдельный эффект. Потому что есть еще частота - часто бывает или не часто? Вот вред, какова его частота и опасность. Опасность - это то, как мы субъективно оцениваем нежелательность того, что мы считаем вредным.

В медицине к понятию вреда относятся достаточно определенно, считается, что мы понимаем: кровотечение - это вред, инфаркт - это вред. Если говорить о внешних условиях, то гигиенисты выражаются деликатнее. Они говорят: «Эффекты, имеющие характер вредности». Потому что вредность может быть не сильно доказана. То есть, вроде бы как есть увеличение частоты заболеваемости бронхиальной астмой, а может быть его и нет, может быть, это связано с тем, что работникам хочется получить «профессиональную болезнь», поэтому они и жалуются.

Здесь существует значительная неопределенность. Поэтому я только подтвержу вопрос: у нас здесь есть неопределенности. Существуют значительные неопределенности, в том числе - в отношении вреда. Единственное, что у нас с вами есть - доступ к источникам литературы, из которых мы можем подчерпнуть данные, насколько в каком случае бывают осложнения. И если хирург нам обещает удалить легкое и через неделю выписать, то мы можем узнать, что некоторая часть людей, удаливших легкое, в ближайшем послеоперационном периоде умирает. Подобного рода знания необходимы нам, чтобы принимать правильные решения.

Вопрос: Насчет «чудодейственной таблетки для продления жизни»: насколько мне известно, в этом году начали испытывать конкретное вещество - метформин, как вещество, замедляющее старение человека. Наверное, эта тенденция будет развиваться и дальше будут продлять жизнь? Даже непосредственно воздействовать на процесс старения - это же полезно.

В. Власов: Я упоминал как-то, что лекарство само по себе не является носителем какого-либо эффекта, а эффект от лекарства появляется при применении его у больного человека, а у здорового может не проявляться, потому что больного состояния этого нет. И в зависимости от того, как мы применяем это лекарство, у него могут обнаруживаться совершенно причудливые эффекты. Не только при этих двух болезнях, но еще и при третьей, при четвертой.

Есть зарегистрированные показания, есть не зарегистрированные, которые изредка используются. Есть такие лекарства, которые кажутся настолько хорошими, что их приспосабливают, где только возможно. Потому что чем к большему числу состояний приспособлено лекарство, тем больше продажа.

Метформин - лекарство, которое является одним из важнейших средств лечения диабета и, поскольку множество больных его принимают, у него, как с аспирином, обнаружена масса интересных эффектов. Например, он влияет на рост детей - они вырастают сильнее. Недавно были обнаружены еще положительные эффекты. Но до сих пор доказательств того, что он влияет на продолжительность жизни, не существует.

Посмотрим на результаты испытания. Если там будет что-то обнаружено, то будем радоваться. Но думаю, что ничего такого не найдут. Почему? Его принимают миллионы людей в мире, больных диабетом второго типа, а это, как правило, люди после 50 лет. Если бы был какой-то эффект увеличения продолжительности жизни, его уже бы заметили. Просто путем наблюдения за этими людьми. Вряд ли я

Аналог Ноткоин - TapSwap Получай Бесплатные Монеты

Подробнее читайте на polit.ru